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　　516 游戏编号2011 年第 份《申请书》 申请人签字  被申请人签字  516 棋牌游戏未成年人用户家长监控服务申请书 申请日期 年 月 日 一、 申请请求 二、 申请人发现被申请人是 516 棋牌游戏公司公司下称“516 游戏公司” 运营的下列网络游戏的用户并且使用下列 516 棋牌游戏帐号特此申请 516 游戏公司对被申请人的下列 516 棋牌游戏帐号提供家长监控服务 网络游戏名称 游戏账号 游戏角色名称 可选 经常登录地点 可选 常用 IP 地址 可选 □网吧□家□其他 □网吧□家□其他 □网吧□家□其他 □网吧□家□其他 被申请人的其他情况可选 填写须知 请申请人下称“您” 在“□”当中打“” 。如果经常登录地点为网吧的您可以到网吧询问常用 IP 地址。 二、申请人与被申请人及双方的关系 申请人 姓名 性别 民族 联系电话 QQ 账号 电子邮箱 住所 邮政编码 被申请人 姓名 性别 民族 联系电话 QQ 账号 电子邮箱 住所 邮政编码 双方关系 申请人是被申请人的家长双方是监护人与被监护人的关系。

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